破解“看病難、看病貴”的關鍵——對公立醫院改革的思考

2014年03月30日 星期日 上午2:25

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  在國際上,公立醫院一般指政府舉辦、實現特定目標的非營利性醫院,是確保醫療衛生服務可及性和公平性、保障國民健康的公共政策或制度安排的產物。而在我國,公立醫院是按所有制形式來定義的,凡由政府、國有或集體企事業單位舉辦的醫院統稱為公立醫院(見表1)。

  過去一個時期,我國公立醫院的“公益性”和“非營利性”特徵弱化,作為“公共政策或制度安排”存在明顯不足,主要體現在:一是醫療資源配置失衡,過度集中在城市和大醫院,醫療機構之間缺乏銜接和協調,沒有建立起規范的就醫流程和轉診制度,病人越來越集中到三級醫院,基層醫療機構萎縮,合格醫務人員缺乏;二是政府財政投入過低、補償不到位、補助政策不落實,導致醫院生存發展的資金來源主要依靠患者繳費,偏離非營利性軌道和社會公益目標;三是醫務人員技術勞務價格扭曲、藥品價格嚴重虛高、過度醫療等問題,導致醫患關係緊張;四是規制缺乏、監管不力,進一步加劇了上述矛盾。

  政策框架:改革措施不斷細化。國家先後出臺了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)、《關于印發公立醫院改革試點指導意見的通知》(衛醫管發〔2010〕20號)、《關于印發2011年公立醫院改革試點工作安排的通知》(國辦發〔2011〕10號)、《關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發〔2012〕11號)、《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》(國辦發〔2012〕33號)等。

  路徑選擇:試點范圍不斷擴大。2010年國家選擇17個城市開展公立醫院改革試點,2012年又選擇18個省311個縣(市)開展縣級公立醫院改革試點,2014年縣級試點增加到1000個,2015年全覆蓋。

  城市試點工作:堅持“四個分開”。圍繞“堅持公益性、調動積極性、惠及老百姓”的改革目標,推進“管辦分開”,改革公立醫院管理體制;推進“政事分開”,改革公立醫院法人治理機制;推進“醫藥分開”,完善公立醫院補償機制;推進“營利性與非營利性分開”,完善醫療機構分類管理制度。

  縣級試點工作:力爭實現大病不出縣。以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節,以改革補償機制和落實醫院自主經營管理權為切入點,統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫保支付制度、採購機制、監管機制等改革,建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的縣級醫院運行機制,力爭使縣域內就診率提高到90%左右,基本實現大病不出縣。

  公立醫院改革是一項復雜的係統工程,是世界性難題。從改革試點工作中我們可以看出,“水”還是比較深的,我們要對其艱巨性有充分認識,對其長期性有充分準備。

  創新體制機制,建立有序的醫療服務體係。堅持公有制為主體、多種所有制並存、多元化辦醫的格局,按照“社會共有、專業管理、政府監管”的策略創新體制機制,形成不同屬性公立醫院分類改革的思路,改革計劃經濟時期“國有政辦”單一模式,探索“國有政辦”“國有公營”“國有民營”和“民有民辦”等多種實現形式(見表3)。明確不同層級醫療機構的職能定位,建立聯合聯動、分工協作的運行機制和基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫秩序,真正實現“小病在社區、大病在醫院、康復回社區”。

  破除“以藥補醫”機制,建立可持續的補償機制。可持續的補償機制是公立醫院實現公益性目標的關鍵。當前,破除“以藥補醫”機制要與完善政府補助政策、理順醫療服務價格、提高醫務人員勞動價格有機統一、配套推進。政府是公立醫院的舉辦主體,更是公益性的責任主體。要合理界定政府舉辦公立醫院的適宜比例,每縣(區)至少辦好1—2所真正體現政府責任的公益性醫院。

  改革支付方式,建立科學的醫療支付制度。公立醫院改革要與醫保體係有效銜接和協同發展。支付制度是公立醫院改革的關鍵環節,也是推動分級診療、影響醫院和個人行為的最重要因素。在實現醫保付費總額控制的同時,加快推進以按人頭、按病種付費等為主要內涵的支付方式改革,科學確定付費標準,建立醫保機構和醫療機構之間談判協商機制和風險分擔機制,加強醫保機構對醫療服務行為的監督和制約。

  加強依法行政,建立規范的醫療監管體係。政府對公立醫院監管的目的,一是實現政策目標,確保公立醫院的可及性和公益性;二是強化管理機制,確保醫療服務中的質量、安全和績效。要加快醫療衛生和基本健康權益方面的立法,通過法律、行政、財政、稅收等手段加強監管。

来源: big5.xinhuanet.com

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